別記様式第19号(第15条関係)

市営住宅明渡届	

年　　月　　日　
　美祢市長　　　　　様
団地　　棟　　号　

届出人氏名　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　 

　次のとおり市営住宅を明渡しますので、検査くださるようお届けいたします。

明渡予定日	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	

明渡理由	
　	

移転先	
電話番号　　　　　　　	

用途変更等の有無	
　	

管理人の確認	
管理人氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　	

検査箇所	

便所	
　	
ドア	
　	
排水	
　	

畳	
　	
鍵	
　	
窓ガラス	
　	

襖	
　	
煙突	
　	
ガス	
　	

壁	
　	
押入	
　	
水道	
　	

風呂	
　	
障子	
　	
掃除(内)	
　	

流し台	
　	
構築物	
　	
掃除(外)	
　	

電気	
　	
敷金	
　	
　	
　	

検査結果	

検査年月日　　　年　　月　　日

検査員氏名