別記様式第15号(第13条関係)
市営住宅増築・模様替承認申請書

年　　月　　日　

　美祢市長　　　　様
団地　　棟　　号　

入居者氏名　　　　　　　	
　下記のとおり	増築	をしたいので、承認くださるよう申請します。	
	模様替		
記	
申請理由
及び用途	　	
構造		面積	㎡	
施工期間	年　　　月　　　日　から
日間
年　　　月　　　日　まで	
管理人の意見	
　申請内容に相違ないことを認めます。

　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　	
隣接者の同意
（増築の場合）	上記増築に同意します。
　　　　　　　団地　　　棟　　　号　　氏名
　　　　　　　団地　　　棟　　　号　　氏名	
添付書類	設計図書（増築物等の場所や内容が確認できるもの）	

原状回復に関する誓約

　私は、今回市営住宅を増改築・模様替するに当たり、美祢市営住宅条例を遵守するとともに、退去時には原状に復することを誓約します。

年　　月　　日　
氏名