別記様式第14号(第12条関係)

市営住宅一部用途併用承認申請書
年　　月　　日 

　　美祢市長　　　　様

団地　　棟　　号 

　　　　　　　　　　　　
入居者氏名　　　　　　　

　下記のとおり市営住宅の用途を一部併用したいので、承認くださるよう申請します。

記

現用途	
　	
変更後の用途	
　	

用途変更理由	
　	

変更期間	
年　　　月　　　日　から
日間　
年　　　月　　　日　まで	

管理人の意見	

管理人氏名　　　　　　　　　　　　　	

添付書類等	
　設計図書	

原状回復に関する誓約

　私は、今回市営住宅用途を一部併用するに当たり、美祢市営住宅条例を遵守する
とともに、期間終了時には原状に復することを誓約します。

年　　月　　日　
氏名