別記様式第11号(第10条関係)
市営住宅家賃・敷金減免申請書
年　　月　　日

　　美祢市長　　　　様

団地　　棟　　号
　　　　　　　　　　
入居者氏名　　　　　　　  
(電話　　　　　　　　　　)	

　下記のとおり	
家賃
敷金	
の	
減免
徴収猶予	
を承認くださるよう申請します。	

記	

家賃月額	
円	
敷金	
円	

減免
徴収猶予	
希望期間	
年　　月　　日から　　　　年　　月　　日　　まで	

入居者の家族状況	
氏名	
続柄	
年齢	
勤務先	

　	
　	
　	
　	

　	
　	
　	
　	

　	
　	
　	
　	

　	
　	
　	
　	

　	
　	
　	
　	

　	
　	
　	
　	

　	
　	
　	
　	

別居扶養親族	

	

	

	

	

	

申請理由	

(注意)
　意見の内容を確認できる証明書を添付すること。