別記様式第5号(第6条関係)
同居親族異動届

年　　月　　日　

　　美祢市長　　　　様

団地　　棟　　号　

入居者氏名　　　　　　　　　

　下記のとおり同居親族に異動がありましたので、お届けします。

記
	
理由	　　出生　・　死亡　・　転入　・　転出　・　その他（　　　　　　　）	
異動のあった者	氏名	性別	生年月日	続柄	異動年月日	備考	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
異動前の家族数　　　　　　　　　人	異動後の家族数　　　　　　　　　　　人	
理由	　	
(注意)
　　異動後の事実を確認できる書類を添付すること。