別記様式第20号
り災申告書(建物以外)　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
美祢市消防本部

消防長　　　　　　　様	申告者氏名
(世帯主又は代表者)	職業	
			
	　	　	
			
		生年月日	
		　	
			
　　　　　年　　月　　日発生した火災による損害は下記のとおりですので申告します。	
	
り災場所地名地番	　	り災者の連絡先	
り災者のり災時の住所又は所在地	　	TEL	
			
り災世帯員	氏名	世帯主(代表者)との関係	生年月日	職業又は勤務先	傷病程度	
						
	　	　	　	　	　	
						
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
						
	　	　	　	　	　	
						
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
						
山林・原野	種別	焼損面積	損害額	摘要	
					
	山林	a	円	　	
	原野	　	円	　	
	計	　	円	　	
					
火災保険	保険契約会社名	　	　	
				
	保険金額	万円		
その他	種別	数量	損害額	摘要	
					
	車両	　	円	　	
					
	船舶	　	円	　	
	　	　	円	　	
					
	計	　	円	　	
					
火災保険	保険契約会社名	　	　	
				
	保険金額	万円		
備考	1　車両の場合に記入のこと。
　・車両型式：
　・登録年月日：
　・購入年月・購入価格：
2　自動車検査書の写しを添付すること。	

		

品名	数量	取得価格	使用又は経過年数	り災程度	損害額	
						
　	　	　	円	　	　	　	円