別記様式第19号
り災申告書(建物)　　　　　　　年　　月　　日
美祢市消防本部
消防長　　　　　様	申告者氏名
(世帯主又は代表者)	職業	
	　	　	
		生年月日	
		　	
　　　年　　月　　日発生した火災による損害は下記のとおりですので申告します。	
り災場所地名地番	　	り災者の連絡先	
り災者のり災時の住所又は所在地	　	TEL	
り災建物１名称(　　　　　　　　　)	建物区分(該当するものに○印をしてください。)
　・自己の建物　　　　　・借家　　(　　　　　　　　　　　　　　より借家)
　　　　　　　　　　　　　　　　　(　　　　　　　　　　　　　　より間借)
　借家の場合は太線で囲まれた欄は記入する必要はありません。	
	建築した年月日	年　　月　　日	用途	　	建築時の単価
(3.3m2当り)	円	
	建物	壁構造	屋根構造	階数	
	該当するものに○印をつけて下さい。
・木造
・鉄骨造
・鉄筋コンクリート造
・ブロック造	　	　	階建	
		延べ床面積	焼けた面積	損害額	
		m2	m2	　	
り災建物２名称(　　　　　　　　　)	建物区分(該当するものに○印をしてください。)
　・自己の建物　　　　　・借家　　(　　　　　　　　　　　　　　より借家)
　　　　　　　　　　　　　　　　　(　　　　　　　　　　　　　　より間借)
　借家の場合は太線で囲まれた欄は記入する必要はありません。	
	建築した年月日	年　　月　　日	用途	　	建築時の単価
(3.3m2当り)	円	
	建物	壁構造	屋根構造	階数	
	該当するものに○印をつけて下さい。
・木造
・鉄骨造
・鉄筋コンクリート造
・ブロック造	　	　	階建	
		延べ床面積	焼けた面積	損害額	
		m2	m2	　	
火災保険契約会社名	火災保険金額	不動産	万円	合計	
		動産	万円