別記様式第10号

年　　　月　　　日　　
　美祢市消防本部
　消防長　　　　　　　　　　様

提出者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　

鑑定処分承諾書

　　火災調査のため提出している、下記の物件を鑑定することについて承諾します。
　　なお、鑑定終了後は(返納・処分)してください。

記