別記様式第6号

年　　　月　　　日　　
　美祢市消防本部
　消防長　　　　　　　　　　様

提出者　住所　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　

資料提出書

　　火災調査のため、消防法第34条第1項により、下記の物品等を提出します。
　　なお、調査終了後は(提出者に返納・処分)してください。

記