別記様式第4号
質問調書　　　　(第　　回)　　　

　被質問者　　住所

　　　　　　　氏名

年　　　月　　　日　　　生(当　　歳)　

　　　　　　　職業

　　　　　年　　　月　　　日　　　　　　　　　　　　　　　において、本職は上記の者に質問したところ、任意に次のように供述した。	
　　署名　　　　　　　　　　　　　　　(※)
　　　　　　　(※)本人が手書きしない場合は、記名押印してください。

　上記のとおり録取して読み聞かせ(閲覧させ)たところ、誤りのないことを申し述べ署名(記名押印)した。
　　　　　年　　　月　　　日

階級　　　　　　氏名　　　　　　　　　　印