別記様式第14号（第15条関係）

年　　月　　日　

　美 祢 市 長 　 様

所在地(住所)　　　　　　　　　　　　　　
名称(氏名)　　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名                　  　　　　

事 業 休 止（廃 止）届

　　　　年　　月　　日付け　　第　　号で指定事業者の指定を受けましたが、このたび事業を休止（廃止）しましたので、下記のとおり届け出ます。

記

１　事業概要

２　休止（廃止）した理由

３　休止（廃止）年月日

４　その他参考となること