別記様式第6号（第8条関係）

年　　月　　日　

　美 祢 市 長 　 様

所在地(住所)　　　　　　　　　　　　　　
名称(氏名)　　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名                　  　　　　

事 業 所 設 置 計 画 変 更 届

１　変更理由

２　変更内容
事項	変更前	変更後	

			

			

			
			
備考　事項欄は、指定事業者指定申請書、事業所設置計画書、事業計画書及び固定資産明細書に記載のある事項について、変更した箇所のみを記載すること。