別記様式第3号(第9条関係)
川東コミュニティセンター使用取消承認申請書
年　　月　　日　
　美祢市教育委員会　様

申請者　　住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　(※)
連絡先(　　　　　　　)　　
(※)本人が手書きしない場合は、記名押印してください。

　　次のとおり使用(変更)許可します。	
許可番号	第　　　　　　　号	許可年月日	年　　月　　日	
使用目的	　	
使用期間	　　　　月　　日　午前・午後　時から　　午前・午後　　時まで

　　　　月　　日　午前・午後　時から　　午前・午後　　時まで	
使用場所	会議室　1・会議室　2・会議室　3・ランチルーム・調理室	
その他の設備	　	
既納料金	　	
申請理由	　	
※処理	還付年月日	還付金額	備考	
	年　　月　　日	円