別記様式第3号(第9条関係)
堀越コミュニティセンター使用取消承認申請書	
　　　　　年　　月　　日　
　美祢市教育委員会　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　　  所　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　  名　　　　　　　　　　　　　　(※)
　　　　　　　　　　　　　　　　　　  連絡先電話 (　　　　　　　　　　　　　)
(※)本人が手書きしない場合は、記名押印してください。

　次のとおり使用の取消しを申請します。	
許　可　番　号	第　　　　　号	許 可 年 月 日	年　　月　　日	
使用目的	　
	
使用期間	年　月　日　午前・午後　時から　　午前・午後　時まで

年　月　日　午前・午後　時から　　午前・午後　時まで	
使用場所	　　　和　室　　　アリーナ　　　調理室　　　多目的スペース	
その他の設備	冷暖房　　湯沸し	
既納料金		
申請理由		
※　処　理	還付年月日	還付金額	備考

	
	年　　月　　日	円