別記様式第3号(第9条関係)
河原コミュニティセンター使用取消承認申請書	
年　　月　　日　　
　　美祢市教育委員会　様
　　　　　　　　　　　 申請者　住所　　　　
氏名　　　　　　　　　　(※)　
連絡先電話(　　　　　　　　　　　　)　
(※)本人が手書きしない場合は、記名押印してください。

　次のとおり使用の取消しを申請します。	
許可番号	第　　　　号	許可年月日	年　月　日	
使用目的	　	
使用期間	　　　　　年　月　日　午前・午後　時から　　午前・午後　時まで
　　　　　年　月　日　午前・午後　時から　　午前・午後　時まで	
使用場所	和室　アリーナ　調理室	
その他の設備	冷暖房	
既納料金	　	
申請理由	　	
※　処理	還付年月日	還付金額	　備考	
	　　　　年　月　日	円