別記様式第4号(第22条関係)

特別休暇承認(届出)申請書

　下記により特別休暇をいただきたいので	御承認くださるよう申請します。	
	届出いたします。	
　なお、別紙のとおり証明書を添付します。

記

1　理由

2　期間	　　　　年　　月　　日から	　　　日間	
	　　　　年　　月　　日まで		

　　　　　　　年　　月　　日

所属課名
氏名　　　　　　　　　　　　（※）
（※）本人が手書きしない場合は、記名押印すること。

　　　任命権者　　様