別記様式第１号(第２条関係)
鳳鳴地域交流センター使用(変更)許可申請書	
年　　月　　日
指定管理者　　　　　　　　　様

住所又は団体名
氏名(責任者)　　　　　　　　(※)
電話番号
(※)本人が手書きしない場合は、記名押印してください。

美祢市鳳鳴地域交流センターの設置及び管理に関する条例及び施行規則に基づき、次のとおり鳳鳴地域交流センターを使用したいので許可くださるよう申請いたします。
(※欄は、記入しないこと。)	
使用目的(変更理由)		
使用日時	年　　月　　日　　午　　　　　時　　分から
年　　月　　日　　午　　　　　時　　分まで	
使用人数	　　　　　　　　　　　　　人	
使用場所	(該当するものすべて○)
１全館　２調理室　３談話室　４地域研修室
５研修室　６イベントルーム	
使用設備器具・その他		
備考		
※処理状況	許可決定	利用料金	円　	受付	
	可
否		免除	理由		
			特別許可条件