別記様式第3号(第9条関係)
美祢来福センター	使用取消承認
使用料還付	申請書	
年　月　日
　美祢市教育委員会　様
申請者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　(※)
連絡先電話(　　　　　　　　)　
(※)本人が手書きしない場合は、記名押印してください。

　次のとおり使用の取消し(使用料還付)を申請します。	
許可番号	第　　　　　号	許可年月日	　　　年　月　日	
使用目的	　	
使用期間	　　　年　月　日　午前・午後　時から　午前・午後　時まで

　　　年　月　日　午前・午後　時から　午前・午後　時まで	
使用場所	多目的ホールアリーナ　多目的ホール舞台　展示ホール　小会議室
第1会議室　　第2会議室　　和室　　調理室	
その他の設備	　冷暖房　　多目的ホールマイク設備　　グランドピアノ
　卓球、バドミントン、ソフトバレー用具　　湯沸室	
既納料金	　	
申請理由	　	

※処理	還付年月日	還付金額	　備考	
	　　　年　月　日	円