別記様式第1号(第5条、第9条関係)

美祢来福センター使用(変更)許可申請書
年　月　日
　美祢市教育委員会　様
申請者　住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　(※)
自宅電話(　　　　)勤務先電話(　　　　)
(※)本人が手書きしない場合は、記名押印してください。

　次のとおり使用(変更)したいので、許可くださるよう申請します。	
使用目的	　	入場料の有(　円)・無	
		授業料の有(　円)・無	
使用期間	　　　年　月　日　午前・午後　時から　午前・午後　時まで

　　　年　月　日　午前・午後　時から　午前・午後　時まで	
施設メニュー	利用人数	　	附帯設備	
　	男	女	計		設備名	利用の有無	
多目的ホールアリーナ	　	　	　		冷暖房	有・無	
多目的ホール舞台	　	　	　		多目的ホールマイク設備	有・無	
展示ホール	　	　	　				
小会議室	　	　	　		グランドピアノ	有・無	
第1会議室	　	　	　		卓球、バドミントン、ソフトバレー用具	有・無	
第2会議室	　	　	　				
和室	　	　	　		湯沸室	有・無	
調理室	　	　	　		　	　	
　減免申請　(　　　　　　　　　　)の使用により減免を申請します。
使用料	　　許可番号　　第　　　　　　号
　　　　　年　月　日　許可書発行	
室使用料	円		
		使用料減免	
その他使用料	円		
		許可条件(又は許可しない理由)	
合計	円		
			
※太枠内のみ記入してください。