別記様式第1号(第4条関係)
公民館使用(変更)許可申請書	
年　　月　　日　
　美祢市教育委員会　様
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　(※)
電話番号　　　　　　　　　　　
(※)本人が手書きしない場合は、記名押印してください。

　次のとおり公民館を使用(変更)したいので申し込みます。	
使用目的	　	集合予定人員	　	
使用場所	大ホール(　　　)　会議室(　　　)
和室(　　　)　講話室(　　　)　視聴覚室(　　　)
調理室(　　　)	
使用日時	　　　　年　　月　　日　　　時から　　時まで
　　　　年　　月　　日　　　時から　　時まで	
開始時間	時　　分から(会議等の始まる時間を記入)	
※会場使用料	　徴収する　　　　徴収しない　	
備考	　	
※許可年月日	　　　　　年　　　月　　　日	許可番号	　	
　	
区分	当初	変更	
		変更後	差額	
※施設使用料	　	　	　	
注　※印のところは記入しない。