別記様式第1号(第6条関係)
水洗便所改造資金融資あっせん申請書
年　　月　　日　

　美祢市長　　　　　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　
ふりがな　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　
※署名(法人の場合は記名押印も可)　　　
(電話　　　　　　)　　　　　

連帯保証人　住所　　　　　　　　　　　　　　　
ふりがな　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　
※署名(法人の場合は記名押印も可)　　　
(電話　　　　　　)　　　　　

　次のとおり水洗便所改造資金の融資のあっせんを受けたいので申請します。

設置場所	　	
工事予定期間	年　　　月　　　日～　　　　年　　　月　　　日　　	
指定業者	店舗の所在地	　	
	名称	　	
	代表者氏名	　	
建築物所有区分	　　　□　自家　　　　　　　　　　□　借家	
建築物所有者同意	　申請者において本書のとおり水洗便所改造工事を施工することを承諾します。
所有者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　電話　　　　　
※署名(法人の場合は記名押印も可)　　　　	
　	当該建築物が申請者の所有でない場合	　		

取扱金融機関	　	申請者口座番号	　	
概算工事費	円	融資対象工事費	円	
融資あっせん希望額	円	償還希望回数	12.24.36回	
融資あっせん予定額	円	備考	　	
添付書類　1　申請者　　　　　　　の市税の滞納がない証明
　　　　　2　その他必要と認める書類