別記様式第3号(第7条関係)

年　　月　　日　

　美祢市長　様

届出人　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　

地籍調査標識等損傷届

　下記の標識等を損傷したので届出します。

記

損傷した標識等の場所及び標識番号	
　美祢市　　　　　　　　　　　　　　番地

　標識番号	
損傷した日又は確認日	年　　月　　日　　損傷　確認	
備考