別記様式第1号(第4条関係)

年　　月　　日　

　美祢市長　様

申請人　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　

地籍調査標識等移転申請書

　下記事由により、標識等の移転を申請します。

記

移転を必要とする点標識番号図面番号	　　　地籍図根三角点・地籍図根多角点	
移転を必要とする場所	美祢市　　　　　　　　　　　　　番地	
移転を必要とする理由	　	
備考

	移転申請期間　　申請日から　　　　年　　月　　日まで
工事期間　　　　　　　　　　　年　　月　　日から
　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日まで	
添付書類　位置図、地籍図、工事届図