別記様式第5号(第9条関係)

注射済票再交付申請書
年　　月　　日　　

　　美祢市長　　　　　様
郵便番号　　　　　　　　　　　　　　　
申請者　
(所有者)	住所　　　　　　　　　　　　　　　	
氏名　　　　　　　　　　　　　　　
(電話　　　　　　　　　　　　　)

　下記のとおり注射済票の再交付を受けたいので、狂犬病予防法施行令第3条の規定により申請します。

記
登録年度及び登録番号	年度　第　　　　　　　号	
再交付を受けようとする理由	　　1　亡失
　　2　損傷	
亡失又は損傷の年月日	年　　　　月　　　　日	
注　1　申請者の住所及び氏名は、法人にあっては、その主たる事務所の所在地並びに名称及び代表者の氏名を記入すること。
　　2　「再交付を受けようとする理由」欄は、該当するものの番号を○で囲むこと。
　　3　注射済票を損傷した場合にあっては、その注射済票を添付すること。