別記様式第3号(第5条関係)

犬の死亡届
年　　月　　日　　

　　美祢市長　　　　　様
郵便番号　　　　　　　　　　　　　　　
届出者　
(所有者)	住所　　　　　　　　　　　　　　　	
氏名　　　　　　　　　　　　　　　
(電話　　　　　　　　　　　　　)　

　下記のとおり犬が死亡したので、狂犬病予防法第4条第4項の規定により届け出ます。

記
登録年度及び登録番号	年度　第　　　　　　　号	
死亡の年月日	年　　　　　月　　　　　日	
備考	　	
注　1　届出者の住所及び氏名は、法人にあっては、その主たる事務所の所在地並びに名称及び代表者の氏名を記入すること。
　　2　鑑札及び注射済票を添付すること。ただし、鑑札又は注射済票を添付することができない場合にあっては、「備考」欄にその理由を記入すること。