別記様式第1号(第2条関係)
犬の登録申請書

年　　月　　日　　

　　美祢市長　　　　　様
郵便番号　　　　　　　　　　　　　　　
申請者　
(所有者)	住所　　　　　　　　　　　　　　　	
氏名　　　　　　　　　　　　　　　
(電話　　　　　　　　　　　　　)　　

　下記のとおり犬の登録を受けたいので、狂犬病予防法第4条第1項の規定により申請します。
記
犬の所在地	　	
犬の種類	　	
犬の生年月日	年　　　　　月　　　　　日	
犬の毛色	　	
犬の性別	雄　　　　・　　　　雌	
犬の名	　	
その他の犬の特徴となるべき事項	　	
注　申請者の住所及び氏名は、法人にあっては、その主たる事務所の所在地並びに名称及び代表者の氏名を記入すること。