別記様式第10号（第4条関係）
年　　月　　日　

　　美祢市福祉事務所長　様

施 設 名　　　　　　　　　　　　　　

施設長名　　　　　　　　　　　　　　

措置状況変更届

　当施設に入所中の下記の者について、措置の変更を必要とする事由が生じましたので届けます。

記

　１　被措置者
ふりがな
氏　　名	

生年月日	
年　　月　　日

　２　措置の変更を必要とする事由

	
　
３　措置の変更を必要とする年月日

年　　月　　日