別記様式第5号（第3条関係）
　	市受付	　年　月　日	
	番号	　	

養護委託申出書

年　　月　　日　

　　美祢市福祉事務所長　様

申出者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　
本人との続柄（　　　　　　　　　　）
連絡先（電話　　　　　　　　　　　）
（携帯　　　　　　　　　　　）

　次のとおり養護委託を希望するので申し出ます。
【 養護委託希望者 】	
住　　所		個人番号		
		性　　別	男 ・ 女	
ふりがな
氏　　名				
		生年月日	年　 月　 日	
〔 養護委託希望者の家族状況 〕	
氏　　名	個人番号	続柄	年齢	職　業	同居・別居の別	備　考	
　	　		　	　	同居・別居	　	
　	　		　	　	同居・別居	　	
　	　		　	　	同居・別居	　	
　	　		　	　	同居・別居	　	
　	　		　	　	同居・別居	　	
　	　		　	　	同居・別居	　	
養護委託を希望する理由