別記様式第4号（第3条関係）
　	市受付	　年　月　日	
	番号	　	

入所申出書
年　　月　　日　
　美祢市福祉事務所長　様
申出者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　
本人との続柄（　　　　　　　　　　　　）
連絡先 （電話　　　　　　　　　　　　）
（携帯　　　　　　　　　　　　）

　次のとおり養護老人ホームに入所を希望するので申し出ます。
【 入所希望者 】	
住　　所		個人番号		
		性　　別	男 ・ 女	
ふ り が な
氏　　名				
		生年月日	年　 月　 日	
入所希望施設	養護老人ホーム
	
〔 入所希望者の家族状況 〕	
氏　　名	個人番号	続柄	年齢	職業	同居・別居の別	備考	
　		　	　	　	同居・別居	　	
　		　	　	　	同居・別居	　	
　		　	　	　	同居・別居	　	
　		　	　	　	同居・別居	　	
　		　	　	　	同居・別居	　	
　		　	　	　	同居・別居	　	
老人ホーム入所を希望する理由	
個人番号は、提出された書類等の内容確認や入所希望者及び入所希望者の家族など、入所の係る手続に係る調査に使用されることを承諾します。また、入所以降において、市が必要とする調査等に使用されることにも承諾します。