別記様式第1号（第2条関係）

養護受託申出書

年　　月　　日　
　美祢市福祉事務所長　様

申出者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
連絡先（電話　　　　　　　　　　　　）
（携帯　　　　　　　　　　　　）

　下記のとおり養護受託者になることを希望するので申し出ます。

記

【 養護受託申出者の状況 】	
住　　所	　	個人番号		
ふりがな	　	性　　別	男 ・ 女	
氏　　名	　			
		健康状態		
生年月日	年　　月　　日	職　　業		
〔 家族及び同居者の状況 〕	
氏　　名	個人番号	性別	生年月日	申出者との続柄	職　業	
　		男・女	年　月　日　	　	　	
　		男・女	年　月　日　	　	　	
　		男・女	年　月　日　	　	　	
　		男・女	年　月　日　	　	　	
　		男・女	年　月　日　	　	　	
敷地面積	m2	種別	自宅・借家	老人の使用に充てる部屋の状況	専用・共用	
建築面積	m2				日照	良・否	
部 屋 数	　　　畳　室、　畳　室、　畳　室		通風	良・否	
環　　境