別記様式第10号(第8条関係)

児童福祉手当現況届

受給者(障害者本人)	ふりがな
氏名	　	住所	　	
					
			電話	　	
	生年月日	・　　・　　男・女			
扶養義務者	氏名
受給者との続柄(　　　　　)	住所	　	
身体障害者手帳・療育手帳所得の有無	番号(　　　　　　　　)　　　
身障手帳　　｛等級(　　　　　　　　)　　　
障害名(　　　　　　　　)　　　
　1　有　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　2　無
療育手帳　　番号(　　　　　　　　)　　　
程度(　　A　・　B　　)　　　	
施設入所の状況

1　入所している(施設名　　　　　　　)　　2　入所していない	
　上記のとおり相違ありません。
　　　　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　様

届出者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
(受給者との続柄)	
受付	　　　　　年　　月　　日	
審査結果	　支給要件(　　該当　　　　・非該当　　)