別記様式第6号(第5条関係)
児童福祉手当支給額改定申請書
年　　月　　日　　

　	受付	年　　月　　日　	
　美祢市長　　　　様	
保護者	住所

氏名　　　　　　　　　　	
　下記のとおり児童福祉手当支給額の改定を申請します。	
新たに監護又は養育する児童名	年　　月　　日生	男　女	
児童との関係	(続柄等)	
障害の程度	身体	　	
	精神	　	
改定前の支給額	月額　　　　　　円