別記様式第5号(第4条関係)

児童福祉手当受給資格喪失届出書

　　　　年　　月　　日	受付印欄	　	

　　　美祢市長　　様	
　	保護者	住所
氏名　　　　　　　　　　　　	
　　次のとおり届け出ます。	
喪失前の児童	氏名	保護者との続柄	生年月日	備考	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
喪失理由	　	
喪失年月日	　　　　年　　月　　日