別記様式第2号(第2条関係)

受給資格申立書

年　　月　　日　

　　美祢市長　　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　　　
申立人
氏名　　　　　　　　　　　　　　

　私が下記児童を現に監護していることを申し立てます。	
児童氏名
(生年月日)	(　　　　　年　　　月　　　日生)　	
児童との関係	　	
父母が監護しない理由	　	

証明

　上記のとおり相違ありません。

　　　　　　　　　　年　　　月　　　日

民生児童委員氏名　　　　　　　　　　　　　印　	
　※　担当地区民生児童委員の証明をもらってください。