別記様式第1号(第2条関係)
児童福祉手当交付申請書

年　　月　　日	受付印欄	　	
　美祢市長　　　　様	
保護者	住所
氏名	
　次のとおり申請します。	
対象児童以外の家族	氏名	保護者との続柄	生年月日	備考	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
対象児童	　	　	　	施設収容の場合は施設名記入	(　　　　　)	
	障害の程度	身体障害	身体障害者手帳番号　第　　　　　　　号　障害等級
障害名	
		知的障害	療育手帳番号　　　　第　　　　　　　号　程度	
　上記申請に基づき調査の結果、次のとおり決定いたしたい。	
決裁欄	　	　	　	　	　	　	　	施行　・　　・	
								決裁　・　　・	
決定区分	(　)支給する
(　)支給しない	起案　・　　・	
		処理欄	住民票等確認	
受給資格認定年月日	年　　月　　日		　	
手当支給額	4月～9月
(　　箇月)	円	計	備考	
	10月～3月
(　　箇月)	円