別記様式第7号(第8条関係)

年　　月　　日　　

　美祢市長　　　　様

保護者　住所　美祢市　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
(児童との続柄　　　　　)　
(電話番号　　　　　　　)　

児童クラブ退会届

　下記の理由により、下記期日から児童クラブを退会(休会)したいので、お届けします。

記

(ふりがな)
児童氏名
(生年月日)	(男・女)
年　　　月　　　日生　　　　	
退会(休会)年月日	年　　　月　　　日　　　　　	
児童クラブ名	　	
退会(休会)理由

(休会の場合は休会期間を御記入ください。)