別記様式第5号(第7条関係)

年　　月　　日　　

　美祢市長　　　　様

保護者　住所　　美祢市　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　

(児童との続柄　　　　　　)　
(電話番号　　　　　　　　)　

児童クラブ会員等異動届

　入会中の児童又は保護者について、下記のとおり変更がありましたので、届けます。

記

利用児童クラブ(　　　　　　　　　　児童クラブ)
変更前	児童	　	変更後	児童	　	
	保護者	　		保護者	　	
※　住所、氏名、連絡先等入会申込書記載事項に変更があった場合に届け出てください。