別記様式第3号(第6条関係)

保育料免除申請書

　美祢市長　　　　様

保護者　住所　　美祢市　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　

(児童との続柄　　　　　　)　
(電話番号　　　　　　　　)　

　下記の理由により児童クラブ保育料の免除を受けたいので、申請します。
　この申請に当たり、私の世帯の家庭状況、課税状況等の調査に同意します。

記

(ふりがな)
児童氏名
(生年月日)	年　　月　　日生　　	
児童クラブ名	　	
免除を申請する理由	1　生活保護を受けている。

2　本年度分(4月分及び5月分の保育料にあっては前年度分)の市民税が課せられていない。

3　その他(具体的に記入のこと。)	
免除適用申請期間	年　　　月分から　　　年　　　月分まで