別記様式第1号(第3条関係)
児童クラブ入会申込書
　美祢市長　様
　年　　　月　　　日
　　児童クラブに入会したいので下記のとおり申し込みます。
希望
児童クラブ	児童クラブ	
住所	
	電話連絡先	自　宅		
			緊　急	父・母・その他(　　　)	
保護者
氏名	　		勤務先	父	名称
TEL	
				母	名称
TEL	
父母の市民税課税状況	課税　・　非課税
※父又は母のいずれかが課税の場合は課税に○	
児童氏名	(ふりがな)
　	学校名
 ・学年	　　　　　　　 小学校  　　 年
※新年度申し込み時は新学年を記入	
性　　　別	男　 ・　 女	生年月日	年 　　月 　　日生 	
利用期間	年　　　月　　　日から　　　　　　　年　　　月　　　日まで	
現在の児童の状況	1　児童クラブを利用している。
2　父・母が見ている。
3　同居、別居の祖父母がみている。 
4　近所の友人と遊んでいる。
5　保護者が帰るまで一人でいる。 
6　兄弟姉妹と遊んでいる。 
7　その他(　　　　　　　　　　　　　　　) 
※放課後の状況について番号に○印(重複可)を、その他があれば(　)内に記入してください。	備　考	保育上、持病など特に注意をする点があれば記入してください。	
入会児童を除く
　　　家族の状況	児童との
続　　柄	氏　　　名	年　 齢
(利用年度の4月1日時点)	勤務先等(児童等は、学校・保育所等の名称及び学年)	帰宅予定
時 刻 等	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　		　	　	　	
	　		　	　	　	
						
 (添付書類)
１　保護者及び65歳未満の同居の人の就労証明書
２　自営業の人は確定申告書の写し
３　父母の市民税が非課税の場合は保育料免除申請書
※　利用期間中に退会又は休会する場合は、前月末日までに届け出てください。