別記様式第46号(第14条関係)
年　　月　　日
進学準備給付金申請書
　美祢市福祉事務所長　　様
　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　　　　　　　　　　住所又は居所
　　　　　　　　　　　　　　　　(大学等に進学する者)
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　(※)(※)本人が手書きしない場合は記名押印してください。

進学準備給付金の支給について、次のとおり関係書類を添えて申請します。

記

１　世帯主の氏名　　　　　　　　　　　
２　大学等に進学する者の生年月日　　　　　　　　　　年　　　月　　　日
３　進学先
　　　学校名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
４　進学後の居住先（該当する□にチェックを入れてください。）
　□　大学等進学前の住宅と同じ
　□　転居により大学等進学前と異なる住居に居住（居住（予定）地を記載してください。）
　　　　居住（予定）地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
５　関係書類
（１） 入学手続に着手していることが確認できる書類として、以下のいずれか
　　・入学金を納付したことを証明する書類の写し
　　・入学金延納（進学後に納付すること）を申請した書類の写し
　　・入学金等の納付が不要な場合、進学先に提出する誓約書や進学先が発行する入学手続が完了したことを証明する書類等の写し
（２） 進学に伴い転居する場合は、新たに居住する住居の賃貸借契約書等の写し
（３） その他支給決定に必要な書類
　※上記書類を申請時に準備できない場合については、進学する学校の合格通知書や賃貸借契約時の見積書の写し等を添付した上で、後日、大学等に入学するまでにこれらの書類を提出してください。
６　進学準備給付金振込先（大学等に進学する者の口座に限ります。）
　　　金融機関名　　　　　　　　　　　　　銀行・信用金庫・信用組合
　　　　　　　　　　　（該当する金融機関の種類に○をしてください。）
　　　支店名　　　　　　　　　　　　　支店（ゆうちょ銀行除く）

　　　記号　　　　　　　　　　　支店（ゆうちょ銀行のみ記載）
　　　預金種類　□　普通預金　□　当座預金
　　　　　　　　　（該当する□にチェックを入れてください。）

　　口座番号　　　　　　　　　　　　　　　（右につめて記載してください。）
　（カナ）
　　口座名義人　　　　　　　　　　　　　
　　※上記の支店名・口座番号・口座名義人が確認できる通帳の写しなどの書類を添付してください。