別記様式第41号(第10条関係)

就労自立給付金申請書

下記のとおり、就労自立給付金の支給について必要書類を添えて申請します。

記

１　保護を必要としなくなった事由

２　添付書類

３　世帯構成員
氏名	性別	生年月日	
	男 ・ 女	年　　月　　日
（　　歳）	
	男 ・ 女	年　　月　　日
（　　歳）	
	男 ・ 女	年　　月　　日
（　　歳）	
	男 ・ 女	年　　月　　日
（　　歳）	
上記のとおり相違ありません。

　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　　申請者　　住所又は居所

　氏名 　　　　　　　　　　(※)
(※)本人が手書きしない場合は記名押印してください。　　　

美祢市福祉事務所長　　様