別記様式第37号(第7条関係)
第　　　　　号　
年　　月　　日　

　　　　　　　　　　様

美祢市福祉事務所長　

扶養義務の履行について(照会)

次の方は生活困窮のため、当福祉事務所において、生活保護法による保護を申請中（受給中）です。
生活保護法では民法に定められた扶養義務者による扶養は生活保護に優先して行われるものとされております。
　つきましては、保護の決定実施上必要がありますので、あなたからどの程度扶養できるかについて、別紙扶養届書によりご回答ください。

１　生活保護対象者
住所	　	
氏名
（甲）	　	続　柄	あなたの	

２　回答期限　　　　　　　　　　まで

３　回答先　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

参考（条文抜粋）
生活保護法第4条　保護は、生活に困窮する者が、その利用し得る資産、能力、その他あらゆるものを、その最低限度の生活維持のために活用することを要件として行われる。
2　民法に定める扶養義務者の扶養及び他の法律に定める扶助は、すべてこの法律による保護に優先して行われるものとする。
民法第877条　　　直系親族及び兄弟姉妹は、互いに扶養をする義務がある。
2　家庭裁判所は、特別の事情があるときは、前項に規定する場合のほか、３親等内の親族間においても扶養の義務を負わせることができる。

(別紙)

扶　　養　　届　　書

年　　月　　日　
美祢市福祉事務所長　様

住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　(※)　
(※)本人が手書きしない場合は記名押印してください。
先に照会のあった甲に対する扶養について、次のとおり回答します。

１　精神的な支援について
　　※精神的な支援・・・対象者に対する定期的な訪問、電話、手紙のやり取り、一時的な子どもの預かりなど金銭的な援助以外の対象者への関わりのことを言います。
精神的な支援の可否	　可　　・　　不可　(理由：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
支援の開始時期	　　　　年　　　月から(又は既に行っている。)	
具体的な支援の内容及び頻度	

※緊急連絡先(電話番号　　　―　　　―　　　)	

２　金銭的な援助について
金銭的な援助の可否	　可　　・　　不可　(理由：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
援助の開始時期	　　　　年　　　月から(又は既に行っている。)	
援助の方法・程度

	①金銭により毎月(年)　　　　　　　　円を送金します。
②物品により毎月(年)　　　　　　　　を　　　　　　程度送付します。
③氏名　　　　　　　　　　　　を引き取ります。
④その他	

３　私の世帯について
(1)家族構成・収入等の状況	
氏名	続柄	生年月日	職業	勤務先	平均月収額	
　	本　人	　	　	　	円	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　上記のうち甲についての
　　　①税法上の扶養控除を受けている者の氏名
　　　②会社等から家族手当を受けている者の氏名及び月額　　　　　　　(　　　　　　　　円)	
(2)資産の状況

	有・無	①家屋　　　　　　　　　㎡（坪）　②宅地　　　　　　　　　　㎡（坪）
③田畑　　　　　　　　　㎡（坪）　④山林等　　　　　　　　　　㎡（坪）	
(3)負債の状況

	有・無	負債の内容	返済月(年)額	返済の終了予定	
		住宅ローン	円	年　　　月　	
		その他(　　　　　　　)	　	　	
(4)健康保険等の加入状況
	①国民健康保険　②健康保険　③共済(　　　　　　)　④その他(　　　　　　)	
	上記で①以外に加入している場合、甲については被扶養者として
①認定されている。②認定されていない。③認定手続を取るつもり。	

　(記入上の注意)
1　該当するものを○で囲み、必要事項を記入してください。
2　平均月収額を総収入から所得税、社会保険料、事業経費等を差し引いた額を記入してください。
3　収入、負債の状況については、源泉徴収票、給与明細書、ローン返済予定表の写しなど、その状況が明らかになる書類を添付してください。