別記様式第34号(第5条関係)
検診書　　　	ケース番号	
	第　　　号の　	
	年　　月　　日	

年　　月　　日　　　　

　　　　　　　　美祢市福祉事務所長様

指定医療機関所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　
名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者の氏名　　　　　　　　　　　　　　　

　　　検診の結果は、下記のとおりです。

記

　1　検診を受けた者
　　　住所
　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　月　日生(　　歳)男・女

　2　傷病名

　3　症状

　4　診療の要否、診察の方法等に関する意見	
嘱託医意見	　	
地区担当員又は医療主事意見	　	
(注意)1　太枠内は、記入しないでください。
　　　2　この検診書は、福祉事務所あて直接送付してください。