別記様式第27号(第3条関係)

自立更生計画書

　私は、生活保護の受給要件の解消に努めるとともに、解消後は下記の計画により自立します。

記

　自立計画書

　　　　　　　　年　　　月　　　日

　美祢市福祉事務所長　様

住所　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　(※)
(※)本人が手書きしない場合は記名押印してください。