別記様式第23号(第3条関係)
給付要否意見書(所要経費概算見積書)
1　治療材料　　2　移送
※福祉事務所記載欄	※　1　新規　　　2　継続	※受理年月日　　　　　年　　　月　　　日	※取扱業者名	
	※(　　　年　　　月　　　日以降の)(氏名　　　　　　　　　(　　歳)に係る
1　治療材料　　2　移送の給付の要否について意見を求めます。

年　　　月　　　日　　　　　　　　　　
美祢市福祉事務所長　　　　　　　　　　印　　		
要否意見(医師記載欄)	　　傷病名
(1)
(2)
(3)	傷病の程度及び給付を必要とする理由		
		　		
	給付内容	治療材料	種類	　		
			使用見込期間	箇月　　		
		移送	種類・区間	　		
			治療に必要な通院頻度	1箇月に　　　　　日　　		
			移送を要する見込期間	箇月　　		
	　(患者氏名)
　　　　　　　　　　　　　について上記のとおり、給付を(1　要する　2　要しない)と認めます。
年　　月　　日　　　　　　　　　　　
美祢市福祉事務所長　様　　　　指定医療機関の所在地及び名称　　　　　　　　　
院(所)長　　　　　　　　　　　　		
所要経費概算見積(取扱業者記載欄)	治療材料	給付方法	種類	品名(商品名)	単価	数量	金額		
		購入	　	　	　	　	　		
		合計	　	　	　	　	　		
		貸与・修理	　	　	　	　	　		
		合計	　	　	　	　	　		
	　(治療材料)
　　　　　　　　　　　について、上記のとおり概算見積します。
美祢市福祉事務所長　様　　　　　　　　　年　　月　　日
取扱業者の所在地及び名称　　　　　　　　　　　　
	※発行取扱者　　　　　　　　　　　　印	
※	　(移送費概算額等を記載)		
整理欄
福祉事務所			
※	印　		
意見
嘱託医			
(記載注意)　※印欄は、福祉事務所で記入するので、記載しないこと。