別記様式第21号(第3条関係)
ケース番号	　	　　　　医療要否意見書	
地区名	　		
発行取扱者	　		

※　　　1　医科　・　2　歯科　　	※　　　1　新規　　2　継続(単・併)	
(氏名)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年生	に係る　　　年　　　月　　　日以降の医療の要否について意見を求めます。	
　　　　　　　　　　院(所)長　様

美祢市福祉事務所長　印　　　	

傷病名又は部位	(1)
(2)
(3)	初診年月日	(1)　　年　　月　　日
(2)　　年　　月　　日
(3)　　年　　月　　日	転帰	年　　月　　日	
					治ゆ	死亡	中止	
主要症状及び今後の診療見込	　	稼働状況	
		普通就労　可・否
軽就労　可・否
その他	
診療見込期間	入院外	箇月　　日間	概算医療費	(1)　今回診療日以降1箇月間	(2)　第2箇月目以降6箇月目まで	の連絡事項
福祉事務所へ	入院　年　月　日
退院　年　月　日	
	入院	期間	箇月　　日間						
					円
(入院料　　円)	円
(入院料　　円)			
		年　月　日
(予定含)	年　月　日						
　上記のとおり(1　入院外・2　入院)医療を(1　要する・2　要しない)と認めます。　　　　　年　　月　　日

美祢市福祉事務所長　様　　　　　　　　指定医療機関の所在地及び名称　　　　　　　　　　　　
院(所)長　　　　　　　　　　　　
担当医師　　　　　　　　　　　　	
※嘱託医の意見	　	※受理年月日	

　	(切取線)	　	
　		　	

※　発行年月日	年　　月　　日	　　　診察料・検査料請求書	
※　受理年月日	年　　月　　日		
　美祢市福祉事務所長　様　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日	
　下記のとおり請求します。	指定医療機関所在地名称
院(所)長又は開設者氏名	　	
この券による診察年月日	年　　月　　日	※受診者氏名	(　　歳)	
請求額	診察料
料
料	初・再　　　　点
点
点	(検査名)	
	合計	点
円	※社保等負担額	円	差引計	円