別記様式第20号(第3条関係)

住宅補修計画書

申請者氏名　　　　　　　　　　(※)　
(※)本人が手書きしない場合は記名押印してください。

建物の規模及び構造	　	
補修を必要とする状況	　破損の状況	
	　修理の規模	
補修に要する費用の見積り	品名	規格	単価(円)	数量	金額(円)	備考	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　		
	計	　		
見積者	見積年月日	　　　　　　　　年　　月　　日	
	住所	　	
	氏名	印　　　　	
注：　見積者の住所及び氏名は、法人にあっては、その主たる事務所の所在地及び名称並びに代表者の氏名を記入してください。