別記様式第19号(第3条関係)

配電設備、水道、井戸又は下水道設備新設計画書

氏名　　　　　　　　　　(※)　
(※)本人が手書きしない場合は記名押印してください。

新設を必要とする設備の状況	種類	　配電設備　　　水道　　　井戸　　　下水道	
	現在の状況	　	
	整備の規模	　	
新設に要する費用の見積り	品名	規格	単価(円)	数量	金額(円)	備考	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　		
	計	　		
見積者	見積年月日	　　　　　　　　年　　月　　日	
	住所	　	
	氏名	印　　　　	
注：1　「種類」欄は、該当するものを○で囲んでください。
　　2　見積者の住所及び氏名は、法人にあっては、その主たる事務所の所在地及び名称並びに代表者の氏名を記入してください。