別記様式第18号(第3条関係)

家具又は什器整備計画書

氏名　　　　　　　　　　(※)　
(※)本人が手書きしない場合は記名押印してください。

整備を必要とする家具又は什器の状況	　現在の状況	
	　整備の規模	
整備に要する費用の見積り	品名	規格	単価(円)	数量	金額(円)	備考	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　		
	計	　		
見積者	見積年月日	　　　　　　　　年　　月　　日	
	住所	　	
	氏名	印　　　　	
注：　見積者の住所及び氏名は、法人にあっては、その主たる事務所の所在地及び名称並びに代表者の氏名を記入してください。