別記様式第16号(第3条関係)
給与証明書
　下記のとおり相違ないことを証明します。
　　　　　　年　　月　　日
雇用主住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　
記
被雇用者	住所	　	職名	　	
	氏名	　	職務内容	　	
区分	当月(　月)の状況(見込み)	前3箇月の状況	
		月	月	月	
就労日数	日	日	日	日	
給与額	基本給	円	円	円	円	
	日給(　　　日分)	　	　	　	　	
	家族手当(　　人)	　	　	　	　	
	通勤手当	　	　	　	　	
	超過勤務手当	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	賞与	　	　	　	　	
	小計①	　	　	　	　	
控除額	所得税	　	　	　	　	
	住民税	　	　	　	　	
	健康保険料	　	　	　	　	
	厚生年金保険料	　	　	　	　	
	雇用保険料	　	　	　	　	
	労働組合費	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	小計②	　	　	　	　	
差引支給額(①－②)	　	　	　	　	
認定	　	
　私の世帯の収入のすべては、上記のとおり相違ありません。
　　　　　　　　年　　月　　日
申請者住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　(※)
(※)本人が手書きしない場合は記名押印してください。